投保标的项目

以何种价值投保

保险金额（元）

费率（#）

保险费（元）

基本险

特约保险标的

总保险金额（大写）                    （小写）

附加险

总保险费（大写）                      （小写）

特别声明：发生保险事故时，被保险人未按约定交付保险费，本公司不负赔偿责任。

保险责任期限自_____年_____月_____日零时起至_____年_____月_____日二十四时止

特别

约定

被保险人地址：____________________

电话：____________________________

邮政编码：________________________

行业：____________________________

所有制：__________________________

占用性质：________________________

财产座落地址：____________________

共个地址：_____

保险人：__________ 保险有限公司

（盖章）

地址：______________________________

邮编：______________________________

电话：______________________________

传真：______________________________

__________年__________月__________日